암환자의 통증 조절
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작성자 harvard 댓글 0건 조회 2,184회 작성일 11-07-19 22:17
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말기 암환자의 80~90%의 환자가 통증을 호소하고 있다. 종양성 통증은 내과적인 통증조절 방법을 통하여 통증을 호소하고 있는 환자의 80~90%에서 비교적 쉽게 통증을 조절될 수 있음에도 불구하고 많은 환자들이 통증으로 고통받고 있는 실정이다. 대부분의 암환자는 통증을 호소하므로 통증 관리는 단순히 통증 감소 차원을 넘어 삶의 질 향상과 정상적인 삶으로서의 기능회복을 돕는데 있다.
세계보건기구(WHO)는 환자에게는 통증을 조절하기 위한 충분한 진통제를 요구할 권리가 있으며 의사는 그것을 투여할 의무가 있고 암성 통증에서 해방된다는 것은 모든 암 환자의 권리이며 통증을 조절할 수 있는 방법이 있는데도 그것을 실시하지 않는 것은 윤리적으로 용서하기 어렵다고 하였다.
그러나 대다수의 환자에서 통증조절이 효과적으로 이루어지고 있지 않다. 이는 여러 가지 원인이 있는데 가장 큰 원인의 하나는 의사를 포함한 의료인에게 있다. 의료인의 통증 사정에 대한 지식 부족, 마약법에 의한 단속 감사에 대한 과도한 우려, 내성, 신체적 의존, 심리적 의존에 대한 개념 혼동, 진통제의 부작용에 대한 과도한 공포, ‘말기’ 환자들에게만 강한 마약성 진통제를 쓴다는 잘못된 생각, 환자들은 자신의 통증을 정확히 판단하지 못한다는 잘못된 생각과 의료인들간의 상호 협조 부족으로 다각적인 접근으로서 통증 조절을 하지 못함 등으로 인하여 통증을 호소하는 환자에게 적절한 통증 조절을 못하고 있다.
통증의 정도를 나타내는 방법은 Visual analog scale(VAS)과 Numeric rating scale(NRS)이 있으며, 이중 VAS는 10Cm 자를 이용하여 환자가 느끼는 통증의 정도를 mm단위까지 표시하도록 하였으며 이는 연구 목적으로 많이 사용되며, NRS은 0부터 10까지의 실수로 표시하며 실재 임상에서 많이 사용하고 있다. NRS에서 0은 통증이 없음을 경한 통증은 1.2.3으로 중등도의 통증은 4.5.6으로 심한 통증은 7.8.9.10으로 표시한다. 1은 가장 경미한 통증이며, 3정도의 통증은 환자가 주위의 사람과 흥미있는 이야기를 할 때에 잠시 통증을 느끼지 못하는 정도로서 그 이상이 되면 즐거움을 느끼기 힘들게 되어 통증 조절의 목표는 환자를 항상 3이하로 조절하는 것이다. 4이상인 경우 정상적인 작업이 불가능하고 5이상이면 잠들기 어려우며 항상 기분이 나쁘다. 7이상이면 통증을 인하여 걷기조차 힘들어지고 8이상이면 주위에 전혀 신경 쓸 수 없이 자신의 통증만을 호소하게 된다고 한다. 환자가 상상할 수 있는 가장 심한 통증은 10으로 표시하며 이는 통증으로 인하여 쇼크까지 유발하는 정도이다. 그러나 통증 지수는 어디까지나 환자의 주관적인 느낌으로 의료인이 여러 가지 정황으로 통증지수를 예측할 수는 없다.
2001년도에 호스피스 완화의료학회에서는 총 7565명의 환자를 대상을 하여 국내에서 최초로 통증의 유병율을 조사하였다. 결과는 모든 암환자에서 통증 유병율 52.1%이었다. 그중 종양과 관련된 통증은86%정도이고 14%는 종양과 관련이 없는 통증이었다. 통증을 많이 호소하는 종양은 췌장암,원발부위불명전이암, 다발성골수종, 폐암, 두경부암, 간암, 식도암, 유방암, 대장직장암, 위암이었다.
동통의빈도는 연령과 상관이 없었고, 통증은 65세 미만은 57.6%, 65-75세는 57.0%, 75세 이상은 53.4%에서 매일 동반되었다. 병기가 높을수록 동통의 정도는 심한 경향이며, 환자의 전신상태(Performance Status)가 나쁠수록 통증의 정도가 심하게 나타났다. 통증이 심할수록 일상생활에 지장을 초래하였으며,수면장애가 많았다. 중증의 통증이 있는 환자 중 진통제의 처방이 없는 경우는 65세 미만은 15.7%, 65-75세는 17.6%, 75세 이상은 12.5%이며, 진통제의 처방이 있더라도 중증 통증의 경우 65세 미만은 52.4% 65-75세는 57.9%, 75세 이상은 35.6%에서 strong opioid의 처방이 결여되어 있었다.
약물요법은 통증관리의 핵심이다. 가장 기본적인 약물 투여 방법은 경구투여(By mouth), 일정한 시간간격 투여(By the clock), 세계보건기구에서 권유하는 진통제 사다리를 사용하는 것(By the ladder)이다. 경구투여란 환자에게 가장 간편한 투여 경로로 진통제를 투여하는 것으로 먹는 약을 통증이 조절 될 수 있는 환자에게는 경구 약을 사용하는 것이며, 이것이 어려운 경우에 주사 등의 침습적 방법을 사용하는 것이고 일정한 시간간격 투여란 다음의 진통이 올 것을 예측하여 미리 진통제를 투여하는 것으로 이는 통증 조절에 효과적인 진통제 혈중 농도를 유지하는 것이다. 이는 환자에게 진통이 발생한 다음에 진통제를 투여하면 예방적으로 투여하는 경우보다 더욱 많은 진통제를 사용해야 함은 물론이요 진통이 조절될 때 까지 환자가 당하는 고통도 있어 미리 예방적으로 일정한 간격을 두고 진통제를 투여해야 함을 말한다.
세계보건기구에서 권장하는 진통제 사다리란 통증이 있는 경우 1단계는 Aspirin, NSAID와 보조진통제를 2단계는 경한 마약과 보조진통제를 3단계에서는 강한 마약과 보조진통제를 사용하는 것이다. 이 방법을 사용하면 대부분의 암환자에서 진통의 조절이 가능하다고 알려져 있다.
암환자의 통증 조절에서 가장 중요한 약제는 몰핀이며, 이는 경구용과 주사용이 있다. 결구용 몰핀은 속효성과 지속형이 있으나, 국내에는 속효성 몰핀이 없고 지속형 몰핀이 있을 뿐이다. 국내의 지속형 몰핀은 10mg과 30mg의 두 종류의 서방형 재제가 있다. 속효성 경구용 몰핀은 통증을 빨리 조절하기에 간편하지만 국내에는 없어 부득이 빠른 통증 조절을 위하여는 주사를 사용하여야 한다. 그러나 주사는 가정에서 사용하기에 부적절한 면이 많아 병원에서만 사용되고 있는 실정이다. 주사제는 정맥내 투여뿐 아니라 피하주사나 근육주사도 가능하며 심지어 척추강내 투여도 가능하다. 또한 몰핀은 약제의 특성상 천장효과가 없어 환자가 통증을 호소하는 경우 부작용이 발생하지 않는 한도에서 약물의 양을 무한정 올릴 수 있어서 심한 통증을 호소하는 환자에게 사용하기에 적당하다. 이에 반하여 데메롤은 그 대사산물이 신경에 독성을 작용할 수 있어서 척추강내에 투여와 암환자와 같이 진통제를 상당기간 사용하여야 하는 경우에는 부적절한 것을 알려져 있다. 또한 작용시간도 몰핀보다 짧아 사용이 불편하다.
효과적인 통증관리는 환자를 포함한 가족, 의료진에 의한 팀 접근에 의해 달성될 수 있다. 환자의 통증관리를 위해 처음에는 비침습적인 방법에서 시작하여 침습적인 방법으로 접근하여야 한다. 효과적인 통증 관리를 위해서 통증에 대하여 환자와 가족과 의논하고 환자가 자신의 치료에 참여 할 수 있도록 격려하여야 한다. 또한 통증 보고를 주저하는 환자에게 안전하고 효율적인 방법으로 통증을 감소시킬 수 있다고 안심시켜야 한다. 또한 의료진은 적절한 비용의 약물과 기구를 선택할 줄 알아야 하며, 마약관리와 관련된 법규 및 규칙에 관한 지식을 갖는 것이 필요로 한다.
통증 조절이 잘 되지 않는 이유는 환자분들의 경우 통증이 있다고 표현하기를 주저하고 통증을 호소하면 의사의 관심이 원인 질병의 치료에서 단순한 통증 조절로 옮겨지지 않을까 적정하며, 좋은 환자는 통증을 호소해서는 안된다고 믿거나, 마약을 사용하여 통증을 조절하면 마약에 중독되지는 않을까, 마약 중독자로 보이지는 않을까 걱정하고, 마약에 대한 막연한 공포를 가지고 있으며, 마약성 진통제에 내성이 생기면 심하게 아플 때 더 이상 쓸 약이 없을 것이라는 잘못된 생각 때문에 의사에게 통증을 말하기를 꺼려하여, 결과적으로 통증조절이 잘 되지 않는 원인이 된다.
통증 관리 표준 지침은 다음과 같다. 1. 통증정도를 정기적으로 환자에게 물어 체계적으로 통증을 평가한다. 2. 환자나 가족의 통증 보고와 효과적이었던 치료법에 대한 표현을 신뢰한다. 3. 환자나 가족에게 적적하고 상황에 맞는 치료법을 선정한다. 4. 적절한 시간에, 논리적으로도 합당하고 잘 통합된 형태의 치료방법을 제공한다. 5. 통증관리에 관한 지식을 환자와 가족에게 제공하고 권한을 부여한다.
끝으로 히포크라테스는 우리가 질병을 완치시킬 수 있는 경우는 드물고, 종종 병의 상태를 경감시킬 수 있다. 그러나 의료인이 항상 하여야 하는 것은 환자를 편안하게 하는 것이다 라고 하였다. ( Hippocrates : To Cure, occasionally To relieve, often To comfort, always)
알아두면 유용한 암환자 통증 조절 Homepage
http://www.nccn.org
http://www.cancer.org
http://www.cancerpain.org
세계보건기구(WHO)는 환자에게는 통증을 조절하기 위한 충분한 진통제를 요구할 권리가 있으며 의사는 그것을 투여할 의무가 있고 암성 통증에서 해방된다는 것은 모든 암 환자의 권리이며 통증을 조절할 수 있는 방법이 있는데도 그것을 실시하지 않는 것은 윤리적으로 용서하기 어렵다고 하였다.
그러나 대다수의 환자에서 통증조절이 효과적으로 이루어지고 있지 않다. 이는 여러 가지 원인이 있는데 가장 큰 원인의 하나는 의사를 포함한 의료인에게 있다. 의료인의 통증 사정에 대한 지식 부족, 마약법에 의한 단속 감사에 대한 과도한 우려, 내성, 신체적 의존, 심리적 의존에 대한 개념 혼동, 진통제의 부작용에 대한 과도한 공포, ‘말기’ 환자들에게만 강한 마약성 진통제를 쓴다는 잘못된 생각, 환자들은 자신의 통증을 정확히 판단하지 못한다는 잘못된 생각과 의료인들간의 상호 협조 부족으로 다각적인 접근으로서 통증 조절을 하지 못함 등으로 인하여 통증을 호소하는 환자에게 적절한 통증 조절을 못하고 있다.
통증의 정도를 나타내는 방법은 Visual analog scale(VAS)과 Numeric rating scale(NRS)이 있으며, 이중 VAS는 10Cm 자를 이용하여 환자가 느끼는 통증의 정도를 mm단위까지 표시하도록 하였으며 이는 연구 목적으로 많이 사용되며, NRS은 0부터 10까지의 실수로 표시하며 실재 임상에서 많이 사용하고 있다. NRS에서 0은 통증이 없음을 경한 통증은 1.2.3으로 중등도의 통증은 4.5.6으로 심한 통증은 7.8.9.10으로 표시한다. 1은 가장 경미한 통증이며, 3정도의 통증은 환자가 주위의 사람과 흥미있는 이야기를 할 때에 잠시 통증을 느끼지 못하는 정도로서 그 이상이 되면 즐거움을 느끼기 힘들게 되어 통증 조절의 목표는 환자를 항상 3이하로 조절하는 것이다. 4이상인 경우 정상적인 작업이 불가능하고 5이상이면 잠들기 어려우며 항상 기분이 나쁘다. 7이상이면 통증을 인하여 걷기조차 힘들어지고 8이상이면 주위에 전혀 신경 쓸 수 없이 자신의 통증만을 호소하게 된다고 한다. 환자가 상상할 수 있는 가장 심한 통증은 10으로 표시하며 이는 통증으로 인하여 쇼크까지 유발하는 정도이다. 그러나 통증 지수는 어디까지나 환자의 주관적인 느낌으로 의료인이 여러 가지 정황으로 통증지수를 예측할 수는 없다.
2001년도에 호스피스 완화의료학회에서는 총 7565명의 환자를 대상을 하여 국내에서 최초로 통증의 유병율을 조사하였다. 결과는 모든 암환자에서 통증 유병율 52.1%이었다. 그중 종양과 관련된 통증은86%정도이고 14%는 종양과 관련이 없는 통증이었다. 통증을 많이 호소하는 종양은 췌장암,원발부위불명전이암, 다발성골수종, 폐암, 두경부암, 간암, 식도암, 유방암, 대장직장암, 위암이었다.
동통의빈도는 연령과 상관이 없었고, 통증은 65세 미만은 57.6%, 65-75세는 57.0%, 75세 이상은 53.4%에서 매일 동반되었다. 병기가 높을수록 동통의 정도는 심한 경향이며, 환자의 전신상태(Performance Status)가 나쁠수록 통증의 정도가 심하게 나타났다. 통증이 심할수록 일상생활에 지장을 초래하였으며,수면장애가 많았다. 중증의 통증이 있는 환자 중 진통제의 처방이 없는 경우는 65세 미만은 15.7%, 65-75세는 17.6%, 75세 이상은 12.5%이며, 진통제의 처방이 있더라도 중증 통증의 경우 65세 미만은 52.4% 65-75세는 57.9%, 75세 이상은 35.6%에서 strong opioid의 처방이 결여되어 있었다.
약물요법은 통증관리의 핵심이다. 가장 기본적인 약물 투여 방법은 경구투여(By mouth), 일정한 시간간격 투여(By the clock), 세계보건기구에서 권유하는 진통제 사다리를 사용하는 것(By the ladder)이다. 경구투여란 환자에게 가장 간편한 투여 경로로 진통제를 투여하는 것으로 먹는 약을 통증이 조절 될 수 있는 환자에게는 경구 약을 사용하는 것이며, 이것이 어려운 경우에 주사 등의 침습적 방법을 사용하는 것이고 일정한 시간간격 투여란 다음의 진통이 올 것을 예측하여 미리 진통제를 투여하는 것으로 이는 통증 조절에 효과적인 진통제 혈중 농도를 유지하는 것이다. 이는 환자에게 진통이 발생한 다음에 진통제를 투여하면 예방적으로 투여하는 경우보다 더욱 많은 진통제를 사용해야 함은 물론이요 진통이 조절될 때 까지 환자가 당하는 고통도 있어 미리 예방적으로 일정한 간격을 두고 진통제를 투여해야 함을 말한다.
세계보건기구에서 권장하는 진통제 사다리란 통증이 있는 경우 1단계는 Aspirin, NSAID와 보조진통제를 2단계는 경한 마약과 보조진통제를 3단계에서는 강한 마약과 보조진통제를 사용하는 것이다. 이 방법을 사용하면 대부분의 암환자에서 진통의 조절이 가능하다고 알려져 있다.
암환자의 통증 조절에서 가장 중요한 약제는 몰핀이며, 이는 경구용과 주사용이 있다. 결구용 몰핀은 속효성과 지속형이 있으나, 국내에는 속효성 몰핀이 없고 지속형 몰핀이 있을 뿐이다. 국내의 지속형 몰핀은 10mg과 30mg의 두 종류의 서방형 재제가 있다. 속효성 경구용 몰핀은 통증을 빨리 조절하기에 간편하지만 국내에는 없어 부득이 빠른 통증 조절을 위하여는 주사를 사용하여야 한다. 그러나 주사는 가정에서 사용하기에 부적절한 면이 많아 병원에서만 사용되고 있는 실정이다. 주사제는 정맥내 투여뿐 아니라 피하주사나 근육주사도 가능하며 심지어 척추강내 투여도 가능하다. 또한 몰핀은 약제의 특성상 천장효과가 없어 환자가 통증을 호소하는 경우 부작용이 발생하지 않는 한도에서 약물의 양을 무한정 올릴 수 있어서 심한 통증을 호소하는 환자에게 사용하기에 적당하다. 이에 반하여 데메롤은 그 대사산물이 신경에 독성을 작용할 수 있어서 척추강내에 투여와 암환자와 같이 진통제를 상당기간 사용하여야 하는 경우에는 부적절한 것을 알려져 있다. 또한 작용시간도 몰핀보다 짧아 사용이 불편하다.
효과적인 통증관리는 환자를 포함한 가족, 의료진에 의한 팀 접근에 의해 달성될 수 있다. 환자의 통증관리를 위해 처음에는 비침습적인 방법에서 시작하여 침습적인 방법으로 접근하여야 한다. 효과적인 통증 관리를 위해서 통증에 대하여 환자와 가족과 의논하고 환자가 자신의 치료에 참여 할 수 있도록 격려하여야 한다. 또한 통증 보고를 주저하는 환자에게 안전하고 효율적인 방법으로 통증을 감소시킬 수 있다고 안심시켜야 한다. 또한 의료진은 적절한 비용의 약물과 기구를 선택할 줄 알아야 하며, 마약관리와 관련된 법규 및 규칙에 관한 지식을 갖는 것이 필요로 한다.
통증 조절이 잘 되지 않는 이유는 환자분들의 경우 통증이 있다고 표현하기를 주저하고 통증을 호소하면 의사의 관심이 원인 질병의 치료에서 단순한 통증 조절로 옮겨지지 않을까 적정하며, 좋은 환자는 통증을 호소해서는 안된다고 믿거나, 마약을 사용하여 통증을 조절하면 마약에 중독되지는 않을까, 마약 중독자로 보이지는 않을까 걱정하고, 마약에 대한 막연한 공포를 가지고 있으며, 마약성 진통제에 내성이 생기면 심하게 아플 때 더 이상 쓸 약이 없을 것이라는 잘못된 생각 때문에 의사에게 통증을 말하기를 꺼려하여, 결과적으로 통증조절이 잘 되지 않는 원인이 된다.
통증 관리 표준 지침은 다음과 같다. 1. 통증정도를 정기적으로 환자에게 물어 체계적으로 통증을 평가한다. 2. 환자나 가족의 통증 보고와 효과적이었던 치료법에 대한 표현을 신뢰한다. 3. 환자나 가족에게 적적하고 상황에 맞는 치료법을 선정한다. 4. 적절한 시간에, 논리적으로도 합당하고 잘 통합된 형태의 치료방법을 제공한다. 5. 통증관리에 관한 지식을 환자와 가족에게 제공하고 권한을 부여한다.
끝으로 히포크라테스는 우리가 질병을 완치시킬 수 있는 경우는 드물고, 종종 병의 상태를 경감시킬 수 있다. 그러나 의료인이 항상 하여야 하는 것은 환자를 편안하게 하는 것이다 라고 하였다. ( Hippocrates : To Cure, occasionally To relieve, often To comfort, always)
알아두면 유용한 암환자 통증 조절 Homepage
http://www.nccn.org
http://www.cancer.org
http://www.cancerpain.org
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